Corona-virus (COVID-19)

Geachte heer/mevrouw, Ter voorbereiding op onze afspraak wil ik u vragen om de onderstaande vragenlijst vanwege het corona (COVID-19) virus zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden. Dit is verplicht en het is noodzakelijk om veilig te kunnen behandelen. Aan het begin van de behandeling zullen de gegevens met u worden besproken. De ingevulde gegevens vallen onder het beroepsgeheim, zonder uw uitdrukkelijke toestemming wordt er geen informatie aan derden verschaft. Dit formulier wordt anoniem verstuurd en op basis van uw geboortedatum aan het dossier gekoppeld.

Geslacht *

ManVrouw

Geboortedatum *

Telefoonummer *

Symptomen

Symptomen corona-virus *

Heeft u een van de volgende verschijnselen?(Neus)-verkoudheidHoestenKuchen of niezenVerhoging of koortsKeelpijnKortademigheidNieuwe of onbekende hoofdpijnBrandende ogenReuk en/of smaakverliesOnbekende vermoeidheidOnbekende diarreeZiek voelenGeen van bovenstaande

Besmetting *

Heeft u in de laatste 14 dagen (huiselijk) contact gehad met bewezen corona-patiënten?JaNee

Voorgeschiedenis

Heeft u zelf het corona-virus doorgemaakt?JaNee

Periode Indien u het corona-virus heeft doorgemaakt. Wanneer was dat?

Woonsituatie *

Bent u woonachtig in een instelling of verpleeghuis?JaNee

Verhoogd risico

Leeftijd *

Bent u ouder dan 70 jaar?JaNee

Risicofactoren *

Bent u bekend met een van de volgende risicofactoren?Chronische afwijkingen en/of functiestoornissen van de luchtwegen en longenChronische hartaandoeningenDiabetes MellitusErnstige nieraandoeningenAuto-immuunziektenOrgaan- of stamceltransplantatieHematologische aandoeningen (bloedziekten)Miltziekten of asplenieChemotherapie en/of bestralingHIV-infectieErnstig leverlijdenMorbide Obestitas (MBI>40)Geen van bovenstaande

Persoonlijke beschermingsmiddelen *

Welke persoonlijke beschermingsmaatregelen wilt u dat uw mesoloog draagt?HandschoenenMondkapjeNaar inzicht van de mesoloog

Behandelprotocol *

Ik heb het behandelprotocol van de praktijk gelezen en begrepen.JaNee

Maak een afspraak

Corona-virus (COVID-19)

Vragenlijst corona-virus (COVID-19)

Verificatie